Maltraitance

Avant de commencer…

« La protection de l’enfance vise à garantir la prise en compte des besoins fondamentaux de l’enfant, à soutenir son développement physique, affectif, intellectuel et social et à préserver sa santé, sa sécurité, sa moralité et son éducation, dans le respect de ses droits.« Elle comprend des actions de prévention en faveur de l’enfant et de ses parents, l’organisation du repérage et du traitement des situations de danger ou de risque de danger pour l’enfant ainsi que les décisions administratives et judiciaires prises pour sa protection. » (loi du 14 mars 2016 relative à la protection de l’enfant).

La maltraitance à enfants est une situation fréquente, multiple dans ses aspects, souvent urgente dans son diagnostic, et parfois difficile à repérer en évitant toute sous-évaluation ou surestimation.

La prise en charge médicale et médicolégale nécessite :

  •  un recueil anamnestique d’informations conduit avec prudence et rigueur ;
  •  un examen clinique systématique et complet ;
  •  des examens complémentaires systématiques ou orientés ;
  •  la rédaction systématique d’un certificat médical descriptif non interprétatif ;
  •  le recours possible à un signalement administratif ou judiciaire.

Les situations d’urgence peuvent être reliées à d’autres items de l’ECNi qui méritent d’être reconnues et autonomisées, par exemple « convulsions non fébriles + pâleur à début brutal » évoquant chez un nourrisson un hématome sous-dural aigu ou des lésions cérébrales d’enfant secoué.

Pour bien comprendre

Définitions

La maltraitance se définit comme « toute violence physique, tout abus sexuel, tout sévice psychologique sévère, toute négligence lourde, ayant des conséquences préjudiciables sur l’état de santé de l’enfant et sur son développement physique et psychologique ».

On définit par violence physique toute blessure infligée à un enfant pour quelque raison que ce soit, c’est-à-dire un dommage tissulaire (ecchymose, brûlure, piqûre, fracture, rupture de viscère, perte de fonction d’un membre ou d’un organe) dépassant le stade de la simple rougeur, par traumatisme.

On définit par abus ou sévice sexuel toute participation d’un enfant à des activités sexuelles, inappropriées à son âge et à son développement psychosexuel, qu’il subit sous la contrainte ou par la violence ou encore la séduction, ou qui transgressent les tabous sociaux.

On définit par sévices psychologiques toute agression psychologique sévère prolongée ou répétée, une manifestation de cruauté mentale ou de rejet affectif, une punition ou une exigence éducative inadaptées à l’âge de l’enfant ou à ses possibilités, le sadisme verbal, l’humiliation, l’exploitation.

On définit par négligence lourde toute carence sévère prolongée ou répétée, de nature physique (alimentation, hygiène, soins médicaux, prévention), affective (sécurité), ou sociale (éducation, socialisation, instruction).

Le syndrome de Münchhausen par procuration est un type particulier de maltraitance, au cours duquel les parents (habituellement la mère) allèguent des symptômes chez l’enfant, conduisant à de multiples examens ou interventions (le médecin étant utilisé comme promoteur de sévices).

On regroupe sous le terme d’enfants en risque des enfants qui ne sont pas à proprement dit maltraités, mais dont les conditions d’existence risquent de mettre en danger leur santé, sécurité, moralité, éducation ou la qualité des réponses aux besoins psychologiques quotidiens.

Le dépistage des situations de maltraitance nécessite une vigilance permanente.

Épidémiologie

L’évaluation du nombre d’enfants en danger (maltraités ou en risque) est transcrite selon les chiffres de l’Observation nationale de l’enfance en danger (ONED).

On dénombre dans notre pays environ 100 000 enfants en danger, dont 20 000 maltraités et 80 000 en risque de danger. Parmi ces cas, 6 sur 10 ont été judiciarisés. Près de 75 % des enfants hospitalisés pour mauvais traitements sont âgés de moins de 3 ans (et près de 50 % de moins de 1 an).

Au sein de la population d’enfants et jeunes majeurs âgés de moins de 21 ans vivant en France, près de 18 ‰ bénéficient d’une mesure exercée par l’ASE (Aide sociale à l’enfance).

On continue à observer une augmentation croissante du nombre de cas recensés, en raison d’une augmentation de leur fréquence, mais également de la performance de leur détection par les professionnels.

Chaque jour en France, deux enfants meurent des suites de mauvais traitements.

Repérer une situation de maltraitance

Enquête clinique

Circonstances diagnostiques

L’enfant peut être accompagné par un parent ou un autre adulte dans un contexte immédiatement évident de maltraitance ; néanmoins le plus souvent celle-ci doit être suspectée derrière un autre motif de consultation.

Circonstances diagnostiques possibles :

  •  situations apparemment banales mais répétées : traumatismes, chutes ;
  •  symptômes divers : douleurs abdominales, céphalées, vomissements ;
  •  complications : convulsions, malaise avec pâleur (hématome sous-dural aigu), dénutrition ;
  •  troubles psychocomportementaux : anxiété, apathie, dépression, troubles du sommeil, difficultés scolaires.

La maltraitance est un diagnostic difficile. Elle doit être évoquée sur la conjonction de données anamnestiques, d’indices cliniques de suspicion, et de résultats d’examens complémentaires systématiques ou orientés.

La synthèse de ces informations est permise par une hospitalisation, au mieux consentie par la famille.

Rester toujours vigilant et prudent face à ces motifs de recours.

Données anamnestiques

Leur recueil doit être assuré de manière progressive, rigoureuse et non interprétative.

La source des informations (parents ou accompagnants, enfant seul, personnel paramédical) et le motif de la consultation médicale doivent être précisés dans le dossier médical, en veillant à ne pas interpréter les faits rapportés.

En aucun cas le médecin ne doit chercher à obtenir un aveu de culpabilité, ni à exprimer un jugement ou une accusation.

Antécédents médicaux, familiaux et personnels (aide du carnet de santé) :

  •  pathologie de l’hémostase connue ;
  •  retard de croissance staturo-pondérale ;
  •  non-respect du calendrier vaccinal, irrégularités de suivi médical ;
  •  nombre de consultations anormalement élevé dans les services d’urgences et motifs particuliers (intoxications médicamenteuses, fractures), nomadisme médical.

Mode de vie :

  •  identité de la personne accompagnante ;
  •  mode de garde actuel, entourage de l’enfant ;
  •  événements récents (licenciement, fatigue parentale) ;
  •  facteurs de risque environnementaux et individuels (tableau 10.1).

L’existence de facteurs de risque ne traduit qu’une augmentation du risque de maltraitance, sans être une preuve indéniable de celle-ci. Ils peuvent être cumulatifs et multiplicatifs.

La maltraitance existe dans tous les milieux sociaux. L’entourage est responsable dans 80 % des cas.

Retenir comme éléments anamnestiques ayant valeur d’orientation :

  •  le délai inexplicable entre le début des signes et la consultation médicale ;
  •  l’incohérence entre le motif invoqué de la consultation et le tableau clinique observé ou la variabilité du récit ;
  •  le hiatus entre les explications fournies par les parents et les signes physiques constatés ;
  •  la responsabilité reportée sur une tierce personne ;
  •  le manque d’intérêt pour le pronostic des lésions diagnostiquées.

Indices cliniques de suspicion

L’examen physique doit être complet, sur un enfant totalement déshabillé.

Il doit être conduit chez un enfant mis en confiance, en évitant les gestes douloureux ou agressifs inutiles.

Cet examen consiste avant tout à :

  •  observer le comportement et les réactions de l’enfant (irritabilité, hostilité, indifférence) ;
  •  analyser son aspect et son état général (hygiène corporelle, dénutrition) ;
  •  évaluer la qualité des principaux repères du développement psychomoteur ;
  •  palper la fontanelle antérieure et mesurer le PC chez le nourrisson ;
  •  évaluer le développement staturo-pondéral ;
  •  inspecter les téguments (tableau 10.2) ;
  •  inspecter les organes génitaux externes et la région anale ;
  •  évaluer la mobilité des membres et des articulations (fractures).

Il convient de ne pas méconnaître des signes de sévérité de maltraitance, mais de ne pas impliquer à l’inverse à tort une famille, avec des conséquences pouvant être redoutables pour l’équilibre familial.

Avoir à l’esprit certains diagnostics différentiels :

  •  brûlures ? lésions vésiculo-bulleuses d’origine infectieuse ou allergique ;
  •  fractures ? fragilités osseuses constitutionnelles, rachitisme, scorbut ;
  •  hématomes ? troubles de l’hémostase, jeux scolaires, rituels d’endormissement ;
  •  ecchymoses ? taches bleu ardoisé (mongoloïdes), thérapeutiques parallèles (Cao Gio asiatique).

Un avis ophtalmologique est utile pour la réalisation d’un fond d’œil.

Ce dernier recherche des hémorragies rétiniennes, un œdème papillaire (fig. 10.3, voir cahier couleur).

Retenir comme indices cliniques de suspicion ayant valeur d’orientation :

  •  la morphologie évoquant un objet traumatisant ;
  •  l’absence de plausibilité entre les lésions et l’âge de l’enfant ;
  •  le nombre ou le caractère répété dans le temps des lésions observées ;
  •  la coexistence d’éléments d’âges ou de natures différents.

Tableau 10.1 Facteurs de risque de maltraitance.
Personne concernée Facteurs de risque
Responsables de l'enfant
  •  Grossesse : immaturité, grossesse non déclarée/non ou mal surveillée
  •  Contexte socio-économique : chômage (licenciement récent), pauvreté
  •  Structure familiale : jeune âge parental, monoparentalité, famille nombreuse
  •  Contexte psychologique : psychose, état dépressif, sévices subis dans l'enfance
  •  Addictions : éthylisme, toxicomanie
Enfant
  •  Terrain : prématurité, handicap (physique ou intellectuel), séparations familiales
  •  Comportement : pleurs incessants, troubles du comportement ou du sommeil
Fratrie
  •  Antécédents médicaux : hospitalisations répétées, MIN inexpliquée
  •  Antécédents administratifs : placements, décisions judiciaires

Tableau 10.2 Lésions tégumentaires évocatrices de maltraitance.
Hématomes et ecchymoses (fig. 10.1)
  •  Morphologie : linéaire, en boucle (cravache, ceinture)
  •  Siège : visage, cuir chevelu, oreilles, parties couvertes (thorax, région dorsale, lombes)
Brûlures (fig. 10.2)
  •  Morphologie : cigarettes
  •  Siège : bouche, dos des mains
Autres
  •  Griffures, morsures, plaques de cheveux arrachés, traces de contention

Enquête paraclinique

Examens systématiques

En cas de situation présumée ou avérée de maltraitance chez un enfant :

  •  NFS et étude complète de l’hémostase (dont facteur XIII) ;
  •  recherche de toxiques et dosage des transaminases ;
  •  examens radiographiques du squelette (complet si âge < 2 ans, en privilégiant les clichés centrés sur chaque segment : membres de face, rachis entier de face et profil, grill costal ; segments orientés au-delà de l’âge de 2 ans avec double lecture radiologique), ± scintigraphie osseuse ou IRM « corps entier » susceptible d’objectiver des lésions osseuses inapparentes sur les clichés standards.
  •  imagerie cérébrale systématique chez tout enfant d’âge < 2 ans : TDM cérébrale en phase aigüe, IRM en complément ou en 1re intention si absence de symptôme neurologique.

L’analyse des radiographies est en faveur d’une maltraitance si :

  •  fractures des os plats (crâne, côtes) ou du rachis ;
  •  fractures des os longs avant l’acquisition de la marche ;
  •  arrachements métaphysaires multiples et décollements périostés (souvent latents).

Le syndrome de Silverman est défini radiographiquement :

  •  lésions osseuses et fractures multiples, souvent d’âges différents ;
  •  avec cals osseux, arrachements métaphysaires et décollements périostés (fig. 10.4).

Examens orientés

Selon l’enquête clinique :

  •  traumatisme abdominal : échographie abdominale, bandelette urinaire ;
  •  arguments pour un rachitisme carentiel : bilan phosphocalcique.

En cas d’hématome sous-dural : voir § IV.A. Syndrome du bébé secoué.

En cas de sévices sexuels : voir § IV.B. Abus sexuel.

Ne pas oublier l’étude de l’hémostase complète.

Syndrome de Silverman : fractures multiples d’âges différents.

Argumenter la démarche médicale et administrative

Orientation

Choix de prise en charge ambulatoire

L’hospitalisation est très souvent souhaitable en cas de suspicion de maltraitance.

Toutefois, lors d’une consultation laissant suspecter une situation de maltraitance sans élément de gravité et avec certitude d’une protection, le médecin traitant peut faire le choix d’intervenir dans un premier temps auprès de structures administratives comme la CRIP (Cellule de recueil des informations préoccupantes) ou les services de PMI ou de l’ASE.

Décision d’hospitalisation

L’hospitalisation est obligatoire en cas de :

  •  maltraitance physique avérée ;
  •  complications graves évocatrices de maltraitance ;
  •  impossibilité de protection ou doute sur une récidive possible de maltraitance à court terme par l’entourage.

Elle a pour objectifs de :

  •  traiter les situations d’urgence (hématome sous-dural, fractures) et les lésions tégumentaires ;
  •  protéger l’enfant (éloignement des personnes potentiellement hostiles) ;
  •  réaliser un bilan médicopsychosocial en milieu neutre ;
  •  rédiger un certificat médical initial et de faire éventuellement un signalement.

Sa justification auprès des parents peut être véritable ou prétexte.

Cette hospitalisation est au mieux consentie par la famille dans un climat de confiance et d’alliance thérapeutique ; l’accord de l’un des deux parents suffit.

En cas de refus dans une situation de danger immédiat, ou en cas de menace de retrait de l’enfant de l’hôpital, il faut faire appel en urgence au procureur de la République ou à son substitut, et formuler une demande d’OPP (ordonnance de placement provisoire) , permettant le maintien légal de l’enfant au sein de la structure hospitalière (OPP sous responsabilité de l’ASE en milieu hospitalier).

Hospitalisation obligatoire en cas de maltraitance physique avérée et/ou de complications.

En cas de refus des parents : demande d’OPP auprès du procureur de la République.

Prise en charge médicale

Un traitement spécifique urgent s’impose :

  •  dans tous les cas : prise en charge de la douleur ;
  •  si lésions neurologiques : transfert éventuel en milieu neuro-(chirurgical) ;
  •  si lésions orthopédiques : transfert éventuel en milieu orthopédique ;
  •  si lésions tégumentaires : soins des plaies et des brûlures, SAT-VAT (sérum antitétanique + dose vaccinale antitétanique si vaccination non à jour).

En cas d’abus sexuel, on doit envisager :

  •  une contraception orale d’urgence (selon l’âge) ;
  •  la prévention de certaines IST (VIH, VHB, gonocoque, Chlamydia).

Un soutien psychologique pour l’enfant et sa famille doit être assuré.

Prise en charge médicolégale et administrative

La prise en charge médicolégale et administrative comporte :

  •  systématiquement : la rédaction d’un certificat médical initial descriptif non interprétatif ;
  •  selon les faits et la coopération de la famille : un signalement judiciaire ou une transmission d’informations à la CRIP uniquement.

Certificat médical initial

Ce certificat médical initial doit être descriptif et non interprétatif.

Il est rédigé de manière systématique au terme du recueil des données anamnestiques et de l’examen clinique, par un docteur en médecine.

Les modalités de transmission éventuelle aux autorités compétentes de ce certificat médical initial dépendent des circonstances cliniques.

Un exemple de certificat médical initial est donné tableau 10.3.

Tableau 10.3 Exemple de certificat médical initial.
Identité et qualité du médecin signataire, signature, cachet Identité du patient (en cas de doute : « déclarant se nommer… »), date de naissance, adresse Date et heure de l'examen
  •  Faits allégués par l'enfant et ses accompagnants, rapportés sur le mode déclaratif (le patient rapporte « … »)
  •  Antécédents susceptibles d'aggraver les lésions ou d'apprécier la vulnérabilité médicolégale
  •  Lésions constatées après examen physique (± photos), rapportées sur un mode descriptif et non interprétatif
  •  Constatations négatives (absence de…)
  •  Résultats des examens complémentaires réalisés
  •  Soins éventuellement apportés

Le médecin doit se montrer vigilant lors de sa rédaction, en se limitant aux constatations objectives des lésions, et en rapportant sans interprétation personnelle les déclarations de la victime et/ou de son accompagnant.

Rédaction systématique d’un certificat médical initial descriptif non interprétatif.

Signalement

Parcours du signalement (fig. 10.5)

Une information préoccupante est définie comme tout élément d’informations (sociales, médicales ou autres), quelle que soit sa provenance, susceptible de laisser craindre qu’un enfant se trouve en situation de danger ou de risque de danger.

Les informations rédigées au terme d’une évaluation pluridisciplinaire globale (notamment médicale et sociale) deviennent signalement par la transmission à la CRIP et/ou au Parquet.

La rédaction d’un certificat médical n’est pas une mesure protectrice de la victime. Le signalement est un document dont le destinataire est exclusivement une autorité administrative (Conseil général : CRIP) ou judiciaire (procureur de la République), remis sans intermédiaire à celui-ci (avec copie dans le dossier médical).

La CRIP, de composition multidisciplinaire, a un rôle de prévention, de conseil et d’aide à l’orientation. Elle a trois objectifs : centraliser à l’échelle du département toutes les informations préoccupantes concernant les mineurs, évaluer les situations signalées afin de les transmettre aux services compétents, harmoniser les pratiques sur l’ensemble du territoire national. Elle privilégie les aides éducatives et administratives.

La loi de mars 2016 a complété le texte de 2007 en améliorant la coordination des recueils d’informations préoccupantes. Elle impose la désignation, dans chaque service départemental de protection maternelle et infantile (PMI), d’un médecin référent pour la protection de l’enfance chargé d’établir des liens de travail réguliers entre les services départementaux (Aide sociale à l’enfance, PMI), la cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP) et les médecins exerçant dans le département (médecins libéraux et hospitaliers, en particulier médecins généralistes, pédiatres et urgentistes) ainsi que les médecins de santé scolaire, dans des conditions définies par voie réglementaire.

Le signalement direct au Parquet est essentiellement assuré en cas de :

  •  situation de gravité immédiate pour l’enfant : hématome sous-dural, fractures… ;
  •  agression sexuelle ou suspicion d’agression sexuelle ;
  •  échec de la proposition de plusieurs aides éducatives et administratives ;
  •  impossibilité de protection fiable.

Dans tous ces cas, une copie du signalement doit être adressée à la CRIP.

Gravité = signalement judiciaire au procureur de la République.

Enfant en danger = transmission d’information à la CRIP.

Modalités de rédaction

Un exemple de signalement est donné tableau 10.4.

Tableau 10.4 Exemple de signalement.
  • Identité et qualité du médecin signataire, signature, cachet
  • Identité du patient, date de naissance, adresse
  • Identités des personnes détenant l'autorité parentale
  • Renseignements administratifs concernant les personnes vivant au domicile de l'enfant
  • Identité du destinataire du certificat
  • Date et heure de la rédaction du document
    •  Exposé de la situation motivant le signalement
      • date à laquelle la situation a été reconnue
      •  faits rapportés et constatés par l'auteur du signalement
      •  origine des informations contenues dans le signalement
    •  Actions déjà menées dans la famille et limites rencontrées dans la prise en charge
    •  Conclusions et avis du rédacteur sur les mesures de protection suggérées, administratives ou judiciaires
    •  Suivi envisagé par l'équipe médicale

L’objectif de sa rédaction est l’information d’une situation de danger, basée sur des faits établis. L’article 226-14 du Code pénal établit une dérogation au secret médical dans cette situation si mention exclusive des faits. La modification du Code pénal intervenu en 2015 « ne conduit plus à engager la responsabilité civile, pénale ou disciplinaire de son auteur, s’il est établi que celui-ci a agi de bonne foi ».

Le choix d’y avoir recours ainsi que celui de l’autorité compétente appartiennent au médecin. Ce dernier a un devoir de fermeté mais aussi de compréhension.

Les parents sont informés de la rédaction du signalement, sauf intérêt contraire pour l’enfant.

Mesure de signalement : dérogation au secret médical.

Suivi et mesures préventives

Suivi de l’enfant

Toute suspicion ou maltraitance avérée doit bénéficier d’un suivi prolongé.

Selon l’importance des faits allégués et le mode de signalement, ce suivi sera réalisé de manière multidisciplinaire par le médecin traitant, la PMI, l’ASE, le service hospitalier, le juge pour enfants, le juge d’instruction.

L’objectif commun est de maintenir le lien affectif entre l’enfant et sa famille, afin que les bases d’un projet d’avenir puissent être très précocement établies.

Des complications sont susceptibles de survenir à moyen et long terme chez l’enfant maltraité.

Parmi elles, on peut citer : des troubles comportementaux, des addictions et des conduites à risque, parfois la reproduction de situations de maltraitance vis-à-vis des descendants.

Mesures préventives

Elles s’inscrivent au premier plan des objectifs de la réforme de la protection de l’enfance.

Prévention primaire :

  •  entretien médicosocial au 4e mois de grossesse, mesures d’accompagnement ;
  •  extension du nombre de visites médicales obligatoires (PMI, médecine scolaire) ;
  •  nouvelles missions de l’ASE : soutiens matériel, éducatif et psychologique.

Prévention secondaire (= soustraire les enfants aux risques de danger) :

  •  ordonnance de placement provisoire ;
  •  signalement.

Prévention tertiaire (= éviter les récidives) :

  •  maintien des enfants en danger dans une situation de lien avec l’entourage ;
  •  surveillance régulière et prolongée au décours des situations de maltraitance.
Toujours s’inquiéter de l’état de santé des autres enfants de la fratrie.

Points clés à propos de tableaux cliniques

Syndrome du bébé secoué

Le syndrome du bébé secoué est un sous-ensemble des traumatismes crâniens (TC) infligés dans lequel c’est le secouement, seul ou associé à un impact, qui provoque le TC.

En raison du poids élevé de la tête de l’enfant par rapport au tronc, de la faiblesse de la musculature cervicale et de sa tenue insuffisante, de la largeur des espaces sous-arachnoïdiens et du faible degré de myélinisation cérébrale, le mouvement induit entraîne une mobilité du cerveau au sein de la boîte crânienne, et ainsi de possibles déchirures vasculaires.

Le syndrome du bébé secoué survient la plupart du temps chez un nourrisson âgé de moins de 1 an.

Chaque année en France, environ 200 enfants en seraient victimes.

Signes évocateurs

Signes cliniques possibles (surtout si associés) :

  •  bombement de la fontanelle antérieure, convulsions, hypotonie axiale, troubles de vigilance ;
  •  pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires ;
  •  changement de couloir de la courbe du périmètre crânien, irritabilité ;
  •  ecchymoses du thorax et des bras (points d’enserrement).

Signes radiologiques possibles (TDM/IRM cérébrale, radiographies osseuses) :

  •  hématomes sous-duraux habituellement plurifocaux (en particulier au niveau de la faux du cerveau ou de la fosse postérieure), parfois associés à des hémorragies sous-arachnoïdiennes (fig. 10.6) ;
  •  lésions cérébrales anoxiques, œdémateuses ou à type de contusion ;
  •  fractures ou cals osseux des côtes, appositions périostés des membres supérieurs.

Compléments d’enquête

Imagerie :

  •  IRM cérébrale + région cervicale et moelle épinière ;
  •  radiographies du squelette, scintigraphie osseuse.

Examen ophtalmologique avec fond d’œil (après dilatation) :

  •  hémorragies rétiniennes, quasi pathognomoniques si multiples, profuses ou éclaboussant la rétine jusqu’à sa périphérie (type 3) ; absentes dans environ 20 % des cas ;
  •  œdème papillaire en cas d’HTIC.
Crise convulsive non fébrile du nourrisson avec pâleur brutale : évoquer un hématome sous-dural aigu.

Abus sexuel

Ce type de maltraitance est souvent commis par un adulte bien connu de l’enfant (parent ou membre de la famille, enseignant ou éducateur).

Les fausses allégations d’un enfant sont rares ; il n’appartient pas au médecin de douter de la véracité des faits. La rétraction après un premier aveu signe souvent une conduite d’adaptation, devant renforcer la présomption et non l’infirmer.

Enquête clinique

Signes indirects pouvant être évocateurs :

  •  troubles somatiques :
    •  douleurs abdominales ou pelviennes, récurrence de cystite ou de vulvite ;
    •  énurésie secondaire, saignement vaginal ou rectal ;
    •  infections génitales à germes inhabituels pour l’âge (Chlamydia) ;
    •  grossesse non désirée ;
  •  troubles psychologiques :
    •  comportements à connotation sexuelle (masturbation, jeux érotiques) ;
    •  chute des performances scolaires ou problèmes de discipline, agressivité ;
    •  syndrome dépressif, mutisme, anorexie mentale, tentative de suicide.

Données cliniques utiles à recueillir :

  •  date des dernières règles, contraception éventuelle ;
  •  évaluation du stade pubertaire, recherche d’autres signes de maltraitance ;
  •  examens spécifiques selon possibilités locales ou orientation rapide vers une unité de type médicojudiciaire : bouche, organes génitaux externes et anus ;
  •  évaluation du risque suicidaire.

Compléments d’enquête

Prélèvements locaux :

  •  recherche de sperme (vêtements de l’enfant, vulve, vagin, bouche) ;
  •  recherche de gonocoque et Chlamydia.

Prélèvements sanguins :

  •  ß-HCG (selon l’âge) ;
  •  recherche d’une IST (sérologies VHB, VHC, VIH, TPHA-VDRL).
Une situation d’abus sexuel peut être dissimulée derrière des symptômes variés.

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